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山西省、太原市医保知识:

  1.什么是基本医疗保险统筹基金?

  基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。基本医疗保险统筹基金由用人单位缴纳的基本医疗保险费中减去划入个人帐户后的剩余部分和部分财政拨款构成,主要用于支付参保人员住院治疗费用、急诊费用和大额疾病门诊费用。统筹基金支付三个目录内,住院起付线以上,最高支付标准以下的费用。

  2.什么是基本医疗保险个人帐户?

  基本医疗保险个人帐户是医保中心为每一名参保人员建立的一个医疗专用帐户,即我们每个人手里均有一张的医疗保险IC卡,卡内的资金由个人支配,用于支付本人门诊费用、药店购药费用、住院医疗费中应由个人负担的费用。个人IC卡中的资金来源于两部分:一是职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户;二是所在单位缴纳的基本医疗保险费中按本人缴费工资基数(退休费或养老金)的一定比例划入。

  3.什么是“起付线”

  起付标准的概念是指职工住院医疗费用达到一定额度(三级医院800元、二级医院500元、一级医院300元)时,开始由统筹基金支付费用的起点标准,而在起付标准内的费用是由个人账户和现金支付的。(市医保患者享受公务员医疗补助的起付线降低40%)。

  4.什么是“封顶线”

  最高支付限额也称“封顶线”,是指在一个自然年度内统筹基金累计可以支付给一名参保人员医疗费用的最高额度。省医保8万,市医保8万,市居民医保6万。

  5.什么是“大病医疗保险”?

  是指参保职工发生的超过城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额的保险(省医保30万、市医保职工32万、市医保居民14万)。

  6.“三个目录”指的是什么?

  我们通常所说的“三个目录”,是指《山西省基本医疗保险药品目录》、《山西省基本医疗保险诊疗项目目录》及《山西省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的暂行办法》。凡属于基本医疗保险基金支付的医疗费用,不管是个人帐户支付,还是由统筹基金支付,都必须符合“三个目录”的规定。

  7.住院治疗哪些药品费用可以由基本医疗保险基金支付?

  《山西省基本医疗保险药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。使用“甲类目录”药品发生的费用,个人需负担一定的挂钩比例;“乙类目录”是指临床治疗需要、基本医疗保险基金有能力部分支付费用的药物。使用“乙类目录”发生的费用,先由参保人员自付10%—20%,再按医保的规定负担一定的挂钩比例;超出《山西省基本医疗保险药品目录》的药品均为丙类药品,丙类药品全部由个人自付。

  8.住院治疗哪些诊疗项目费用要由个人部分自付?

  基本医疗保险部分支付的诊疗项目,如CT、MRI、ECT、彩色多普勒、血液透析、血管支架、高压氧、直线加速器等等,这些诊疗费用,省医保患者个人先自付10%-20%、市医保职工个人先自付10%-20%、市医保居民个人先自付15%-20%,然后按基本医疗保险的规定个人负担一定的挂钩比例后统筹基金支付。

  9.基本医疗保险不予支付的医疗费用

  (1)在非本人定点医疗机构就诊的,急诊除外。在非定点零售药店购药的。

  (2)因交通事故、医疗事故或者因其他违法行为造成伤害的。

  (3)因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的。

  (4)因自杀、自残、.酗酒等原因进行治疗的。

  (5)在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的。

  (6)院外会诊费、点名手术费、各种美容、健美项目、PET、电子束CT、 一次性医用材料、各类器官或组织移植的器官源或组织源等等。

  (7)职工因公出差、长期居外人员、易地安置人员就医。

  长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员.可在地就近选择一所县级及其以上的医疗机构做为本人的定点医疗机构,并由所在单位报省医保中心备案。参保人员对选定的定点医疗机构,可在一年后提出更改要求,由所在单位到省医保中心办理变更手续。

  职工因公出差期间住院的医疗费用,凭单位证明和医疗保险证卡、诊疗凭证到省医保中心审核报销。

  长期在外地工作的职工和易地安置的退休人员.在当地个人的定点医疗机构住院的医疗费用,凭本人的医疗保险证卡和诊疗凭证到省医保中心审核报销。

  10.省、市、铁路医保患者出院带药及床位费有关规定对照

  (1)省医保、铁路医保有关规定

  ①出院带药一般性疾病不得超过7天量,慢性疾病不得超过15天量,中草药不得超过7剂量。

  ②床位费:一般人员(绿皮本)每天20元。

  医疗照顾人员(红皮本)每天30元。

  (2)市医保有关规定

  ①市医保患者出院急性病不超过3日量,慢性病不超过5日量,中草药不超过3日剂量。

  ②床位费:一般人员:职工(绿皮本)每天10元。

  居民(桔色本)每天10元。

  一般离休干部(红皮本) 每天30元。

  副厅以上离休干部(红皮本)每天60元。

  11.什么是基本医疗保险门诊慢性病补助?

  门诊慢性大病补助是指对部分患有慢性大病、需要长期进行门诊治疗、发生的医疗费用数额较大、个人负担较重的参保人员,有基本医疗保险统筹基金按病种限额对其门诊医疗费用给予适当补助的制度。省医保十四种,分别是:恶性肿瘤、尿毒症透析、器官移植后使用抗排斥免疫调节剂、慢性肺源性心脏病、活动性结核病、脑血管病后遗症致神经功能缺损、心肌梗死(塞)、慢性中(重)度病毒性肝炎、高血压III级高危及极高危、糖尿病合并并发症、血友病、慢性再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症。认定时间为每季度后两个月的21日至25日。

  市医保职工、居民三十种,分别是:风湿性心脏病、癫痫病、帕金森氏症、肾功能不全、肝硬化、慢性中(重)度症病毒性肝炎、慢性再生障碍性贫血、慢性支气管炎、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、强直性脊柱炎、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重度精神分裂症、股骨头坏死、活动性结核、血友病、慢性白血病、肺源性心脏病、恶性肿瘤晚期术后化疗、高血压Ⅲ级,极高危、冠心病合并急性心梗、脑血管后遗症致神经功能损伤、糖尿病合并心脏病、糖尿病合并肾病、糖尿病合并肢端坏疽、糖尿病合并视网膜病变。认定时间为每年5月、11月。

  12.新社保卡的功能有哪些?

  (1)医保结算:参保人在定点医疗机构和定点药店就医购药需要使用医保个人账户基金,住院需要使用统筹基金或医保门诊单病种统筹基金时,可凭社会保障卡实时结算相关费用;社保卡中个人账户仅能用于医保消费,不能另作他用,也不能在POS机上消费。

  (2)信息查询:社会保障卡记录了持卡人的基础信息和相关业务信息,持卡人可以通过服务网点、网站、12333咨询电话查询个人的基本信息和养老、医疗、失业、工伤、生育等缴费情况及待遇享受情况。

  (3)银行金融功能:社会保障卡具有银联功能,可作为银行卡使用,可以存取钱、刷卡购物;可用于为参保人缴纳各项社会保险费用,领取退休金、失业保险金、工伤保险金等各项社会保险待遇(卡的金融功能则需个人到银行网点激活,或拨打银行客服电话启用。合作银行名称以及客户服务电话,卡上都有。持卡人首次使用金融功能时一定要到工商银行修改密码,金融原始密码为:123456。

  (4)扩展应用功能:我省社会保障卡为大容量芯片卡,预留了扩展空间,可以搭载社会管理事务应用,并逐步扩展到与人民群众密切相关的其他社会事务领域,逐步实现公交、水电煤气缴费以及各项福利、补贴发放等功能。目前,扩展功能还没有实现。

  13.社保卡丢失如何补办?

  持卡人持有效身份证件到社会保障卡综合服务窗口办理换卡手续,受理之日起30个工作日后持本人有效身份证件到联合发卡银行社会保障卡业务窗口领卡。省社会保障卡综合服务窗口在省城府东街95号省人力资源和社会保障厅,太原市服务窗口在市社会保障大厦(原五一商厦)。值得注意的是,参保人尚未领取到社会保障卡或社会保障卡丢失补办期间,急需使用社会保障卡,可申请办理临时卡。申领时,参保人或代理人需持有效身份证件原件到参保地社会保障卡综合服务窗口办理申领手续,符合办理条件的当场发放临时卡。临时卡具有社保功能,使用期限最长不超过3个月,使用期满或领取社会保障卡后,需交回临时卡。

  社会保障卡有社保账户密码、金融账户密码和信息查询密码等3个密码。持卡人可以到社会保障卡综合服务窗口或定点医疗机构修改社保账户密码,到联合发卡银行营业网点修改金融账户密码,到社会保障卡综合服务窗口或通过12333电话、网站、社会保障卡自助服务终端等方式修改信息查询密码。省人社厅提醒,参保人领取新卡后,要及时修改密码,以保证账户的安全。

 

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