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太原市医保参保人员住院须知:

  一、参保人员办理住院程序

  1、参保人员办理入院手续需凭IC卡、《诊疗手册》和入院证到住院部医保办审核、登记后办理入院手续。对未在规定时限内提供医疗保险卡、册的,发生的费用医疗保险不予支付。以下情况除外:

  (1)危重急诊患者紧急情况下未到定点医疗机构住院治疗的,应在入院后持急诊证明到医保中心办理备案手续,就医终结后到医保中心报销;

  (2)因参保单位欠费等原因造成参保人员无法在医疗机构正常结算的,住院期间的医疗费用由参保人员垫付,在参保单位补齐欠费后,参保人员出院后去医保中心报销。

  2、参保人员住院时应将《诊疗手册》交护理站保管,医师在参保人员《诊疗手册》上按规定详细、准确、完整地书写病历,出院时返还给参保人员。

  3、因工伤、违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、医疗事故所发生的医疗费,不列入医保支付范围。

  二、参保人员用药与检查规定

  1、住院参保人员用药不得使用与住院诊断和检查结果无关的药品。

  2、住院参保人员使用目录外药品与检查需经参保人员的同意并签字。

  3、参保人员使用血液、血液制品和体内置放材料经医保办审批后记账。

  4、出院禁带注射液,限带口服药。患者出院带药急性病不超过3日量,慢性病不超过5日量,中草药不超过3日剂量。

  三、参保人员急诊费用报销手续办理

  (一)急诊费用认定1.参保人员在我市定点医院急诊抢救无效死亡的,发生的急诊医疗费用;2.参保人员在我市定点医院急诊抢救治疗后,经诊断需转住院继续治疗的,发生的急诊医疗费用;3.参保人员在我市定点医院急诊抢救治疗后,因定点医院医疗条件所限,患者转往其他定点医院住院治疗,发生的急诊医疗费用。

  (二)急诊报销范围。参保人员发生的急诊医疗费,属《三个目录》支付范围之内、起付标准(800元)以上最高支付限额(8万元)以下的,统筹基金支付70%,个人自付30%。享受公务员补助的参保人员起付标准降低40%,由公务员补助补足。

  (三)报销流程1.参保人员出院后,持①《诊疗手册》及复印件(有照片一页);②急诊发票原件(加盖急诊章)及复印件;③处方;④急诊病历或留观病历复印件(首页加盖急诊公章);⑤出院证复印件(或死亡证明复印件);⑥身份证复印件到医保办填写《急诊报销申请表》办理报销手续;2.定点医院将符合急诊报销条件的费用录入系统上传结算,打印结算票据,并将上述报销材料留存医保办备查;3.参保人员年度内统筹支付已超统筹基金最高支付限额(8万元)的患者也应将急诊费用通过定点医院上传,再到医疗保险中心大病窗口办理报销手续;4.在单位欠缴医疗保险费期间发生的急诊费用,可在单位补足欠费后报销;5. 当年急诊费用停止受理时间为次年三月底。(四)费用的结算 医保中心按月与定点医院结算急诊费用,急诊费用报销时间医保办另行通知患者。

  急诊参保人员经急诊收入住院的、或因住院部病床紧张转往他院的、或抢救无效死亡的所发生的急诊费用,医疗终结后在医保办办理报销手续,报销时负担一次“起付线”。

  四、参保人员转诊住院手续办理

  参保人员因多方会诊检查仍不能治疗的疑难病种或本院无条件治疗的疾病需转往上级医院诊断或治疗的,首先由科主任提出转诊意见并开具诊断建议书,经医保办和医保中心审批备案后,方可转院治疗。转外就医所发生的医疗费用,在就医终结后,由患者携带相关材料在我院医保办办理费用上传手续,医保中心审核后报销医疗费用。未经批准和备案的不予支付医疗费用。

  五、异地安置的参保人员就医管理

  长期异地居住的退休人员和常驻异地工作(学习)的职工,可选择3所当地定点医疗机构,经批准异地备案后住院治疗符合政策规定的医疗费用,按我市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。

  医疗保险住院待遇标准

  1、起付标准。参保人员在一、二、三类收费标准的定点医疗机构住院时,职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准分别为800元、500元、300元和800元、400元、200元。

  2、支付比例。参保人员在一、二、三类收费标准的定点医疗机构住院时,基本医疗保险统筹基金起付标准以上最高支付限额以下符合政策规定的医疗费用,职工基本医疗保险统筹基金支付比例,在职人员分别为82%、86%、90%,退休人员分别为91%、93%、95%;城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例分别为60%、70%、85%。

  3、最高支付限额。职工基本医疗保险最高支付限额为8万元,大病医疗保险最高支付限额为32万元。城镇居民基本医疗保险最高支付限额为6万元,同时城镇居民补充医疗保险最高支付限额为14万元。

  4、转诊异地支付比例。转往省外住院符合政策规定的医疗费用,统筹基金支付比例在职人员为77%、退休人员为89%。长期异地居住的退休人员和常驻异地工作(学习)的职工,可选择3所当地定点医疗机构,经批准异地备案后住院治疗符合政策规定的医疗费用,按我市同等级医院起付标准、支付比例等规定结算。城镇居民转往省外住院符合政策规定的医疗费用,统筹基金支付比例为55%。

  5、药品、诊疗项目自付比例。参保人员住院时,职工基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,个人先自付10%,使用进口医用材料个人先自付20%;城镇居民基本医疗保险使用“乙类目录” 药品的费用和支付部分费用的诊疗项目,个人都先自付15%,使用进口医用材料个人先自付20%。

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